学生外出的请假条

　　姓名：

　　专业班级：

　　宿舍：

　　家庭地址:

　　家庭联系方式:

　　本人外出去向:

　　本人联系方式:

　　请 假原 因：

　　本人因 ，特向老师提出请假申请，望予以批准，请假期间安全问题由本人自己负责。

　　请假时间（根据自己请假实际情况选填）：

　　1、从 年 月 日（星期 ）第 节课到第 节课，共 节课。

　　2、从 年 月 日（星期 ）到 年 月 日（星期 ），共 天。

　　本人签字：

　　年 月 日

　　班主任或辅导员意 见

　　签字：

　　年 月 日

　　书 记意 见

　　签字：

　　年 月 日